На первый взгляд может показаться, что история, которой я поделюсь с Вами, имеет отношение к теме допинга. Это, действительно, так, но она интересна еще и тем, что это отличная иллюстрация к теме плацебо, и не только. Итак:
Один из самых великих тяжелоатлетов всех времен Давид Ригерт. Выступал в трёх весовых категориях (82,5 кг, 90 кг и 100 кг), побеждал на Олимпийских играх, шесть раз выигрывал чемпионаты мира, девять — Европы, установив при этом 63 мировых рекорда. История, свидетелем которой я был, произошла во второй половине 80-х годов 20 века. По ТВ транслировали чемпионат Советского Союза по тяжелой атлетике. Выступали штангисты первого тяжелого веса. Среди них был и Давид Ригерт.
Меня поразила реакция комментатора на происходящее в ходе соревнований, который, чуть-ли, не через слово, когда на помост выходил Д.Ригерт, повторял: «невероятно, фантастика, не может быть и т.д.». Дело в том, что Давид Ригерт по ходу соревнований практически в каждой попытке в рывке устанавливал новый мировой рекорд для своей весовой категории. Первая попытка в толчке и снова мировой рекорд, соответственно и по сумме двух движений тоже. А дальше вообще случилось что-то невообразимое. Давид Ригерт на вторую попытку в толчке заказывает вес, который на 25 кг превышает мировой рекорд в его весовой категории и превышает мировой рекорд для супертяжеловесов (у супертяжей в это время чемпионом и рекордсменом был великий Василий Алексеев). Если бы он справился с этим весом, то его рекорд в толчке стал бы абсолютным мировым рекордом, и он оставил бы позади себя легендарного В.Алексеева. Для того чтобы установить рекорд у Д.Ригерта было две попытки. Сразу скажу, что обе они оказались неудачными, но для установления рекорда ему не хватило совсем чуть-чуть.
Продолжение этой истории произошло через несколько лет после того памятного чемпионата. В газете «Советский спорт» я натолкнулся на интервью с врачом сборной СССР по тяжелой атлетике. Журналист задал врачу сборной вопрос о применении в сборной допинга. На что получил ответ: допинг не применяли. Журналист не поверил. Тогда ему задали встречный вопрос: а знает ли он о том, что такое плацебо и как это работает? А в качестве примера врач рассказал об этом самом чемпионате СССР по тяжелой атлетике и чудесах, которые творил на нем Давид Ригерт. Но он рассказал еще и о закулисной стороне дела, т.е. о том, чего не видели зрители.
Оказывается, Д.Ригерт перед этим стартом очень нервничал и досаждал врачу сборной просьбами: дать ему допинг и посильнее. Когда штангист «достал» врача, тот согласился помочь Д.Ригерту и поставил ему укол – пустышку (плацебо). В дальнейшем выяснилось, что в качестве плацебо использовалась не дистиллированная вода, как обычно бывает, а раствор магнезии. Врач предупредил (сделал внушение), что укол будет очень-очень болезненным, но эффект превзойдет все ожидания. Возможно, такая замена воды на магнезию была небольшой «местью. Продолжение мы знаем.
Факторы влияющие на эффект плацебо.
Разумеется, не все так просто в этой истории. Я сейчас не буду рассуждать на тему, действительно ли, в сборной применяли допинг? Важнее другие моменты. Подчеркну:
- Д.Ригерт верил, что допинги существуют, и действуют они эффективно (можно назвать эту веру по-другому – установка, убеждение и т.д.);
- болевой шок, который испытал штангист, «подтверждал, что допинг, действительно сильный».
В медицине плацебо (лат. placere — нравиться) означает - «фальшивые лекарства», т.е. препарат, у которого нет лечебных свойств. Термин «эффект плацебо» введен в научный оборот американским врачом Генри Бичером в 1955 г., который выяснил, что примерно треть пациентов выздоравливают от таблеток-«пустышек», которые не содержат действующих веществ. Серьезное изучение эффекта плацебо развернулось во время второй мировой войны. Когда во фронтовом госпитале не хватало обезболивающих средств, анестезиолог Генри Бичер убедился, что в отдельных случаях инъекция физиологического раствора имеет, практически, то же действие, что и настоящее лекарство. Вернувшись с войны, врач с группой коллег из Гарвардского университета приступил к изучению этого феномена. Результаты своих исследований он подытожил в 1955 г. в статье «Сильнодействующие плацебо».
Этот эффект основывается на целенаправленном или неосознанном внушении врачом или экспериментатором того, что определенный фактор (препарат, способ действий) должен привести к желаемому результату. Вера испытуемых или пациентов действительно может творить чудеса, хотя сам фактор никакого действия не играет. Если больные ожидают, что препарат должен способствовать улучшению их состояния, то у них действительно наблюдаются изменения к лучшему.
Сильнейшим фактором плацебо-эффектов является вера самих врачей и персонала в силу лекарств. Было проведено немало двойных слепых экспериментов, в которых продемонстрирован плацебо-эффект. Одним из них является хрестоматийный случай по изучению эффективности действия резерпина.
Эффект плацебо. Примеры.
В 1953 г. психиатр Э. Мендел работал в психиатрической больнице Сент-Элизабет вблизи Вашингтона в отделении, в котором лечились выходцы из Пуэрто-Рико и Виргинских островов. Большинство больных были госпитализированы из-за приступов враждебного и агрессивного поведения. Некоторые из них были настолько опасны, что их держали в специальных рубашках, а Мендела в больнице сопровождали двое охранников.
Общение было затруднено еще и тем, что больные не знали английского языка, а Мендел — испанского. В то время стал популярным новый транквилизатор резерпин, который давал хорошие результаты именно для таких больных. Руководители больницы решили испытать эти лекарства, причем с помощью специального двойного слепого метода. Больные не были проинформированы о том, что одни получали настоящие лекарства, а другие — так называемую «пустышку» (просто сладкие таблетки). Врачи не знали, кто из больных получал препарат, а кто только думал, что получает его.
Мендел рассказал пациентам о новом препарате, его эффективности, быстродействии и отсутствии побочных последствий. Больные знали участвующих в исследовании. Эксперимент длился несколько месяцев. Однако очень скоро Мендел пришел к выводу, что препарат весьма положительно влияет на пациентов. Больные стали спокойнее, приветливее общались с врачом, и вскоре он позволил отказаться от смирительных рубашек. Сам Мендел пережил духовный подъем, он считал, что резерпин произведет революцию в психиатрии, особенно относительно агрессивных больных. Однако он был шокирован, когда узнал, что его больные получали именно «пустышку».
Проанализировав все события, Мендел понял, что позитивные изменения произошли именно из-за его поведения и доброго отношения к больным. Врач считал, что его больные получают резерпин и поэтому становятся спокойнее, у них приветливые взгляды, улыбки, жесты. Мендел везде видел признаки улучшения психического состояния больных. Врач понял, что больные просто начали реагировать на его спокойное отношение, которое было результатом уверенности врача в том, что действует резерпин. Он просто стал лучше относиться к своим больным, и они ответили приветливым поведением, им было приятно, что к ним относятся как к полноценным людям.
Проявления эффекта плацебо связаны с неосознанным ожиданием пациента, его способностью поддаваться влиянию, степенью доверия к психологу (врачу). Этот эффект используется при изучении роли внушения в условиях воздействия медицинских препаратов, когда одной группе испытуемых дают настоящий препарат, действие которого тестируют, а другой — плацебо. Если препарат, действительно, имеет положительный эффект, то он должен быть больше, чем от использования плацебо. Типичный уровень положительного плацебо-эффекта в клинических исследованиях составляет 5-10%. В исследованиях также несложно вызвать и отрицательный эффект ноцебо, когда от приема «пустышки» 1-5% исследуемых испытывают дискомфорт (аллергию, тошноту, нарушение сердечной деятельности). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что нервный персонал приводит ноцебо-эффекты, а назначение больным лекарств, снижающих тревогу, значительно снижает тревогу у самих врачей. Такое явление было названо «плацебо-рикошет».
Использование плацебо. Двойной слепой метод.
Для особо эмоциональных пациентов, которые склонны к самовнушению, врачи приписывают нейтральные препараты, которые помогут улучшить состояние человека и избежать приема лишних лекарств. Положительное влияние гомеопатических лекарств частично объясняют именно эффектом плацебо. Он работает не только в эксперименте, но и при имитации определенной лечебной процедуры, под влиянием разговора, когда мобилизуются психологические резервы человека.
Даже при использовании безупречно изученных препаратов пытаются запустить в действие эффект плацебо. Яркие и крупные таблетки действуют лучше, чем смутные и маленькие, а препараты («биоэквиваленты») известных фирм дают больший эффект, чем лекарства скромных производителей с таким же составом. Основой плацебо-эффекта является внушение, что препарат обладает определенным действием, и ожидаемый эффект появляется потому, что мозг начинает стимулировать выработку эндорфинов, которые частично заменяют действие препарата, а также работает «мобилизационный эффект» — повышение иммунитета, мобилизация защитных сил организма. Проявления эффекта плацебо зависит от уровня самовнушения и физиологических возможностей образования необходимых химических веществ.
Врачи давно использовали эффект плацебо. Известный терапевт XIX в. М. Я. Мудров лечил больных специальными порошками с названиями «золотой», «серебряный», «простой». Этим названиям соответствовал цвет бумаги, в который заворачивали лекарства. Порошки Мудрова излечивали многие болезни, имели настоящий чудодейственный эффект. После смерти врача выяснилось, что это просто смолотый мел. Поэтому понятно, что психологическое восприятие, эмоции, доверие к врачу имели исцеляющий эффект. Сам врач-практик плацебо-терапии писал: «Искусство врача заключается в создании «лекарств для души», которые утешали бы сердитого, успокаивали нетерпеливого, останавливали буйного, пугали дерзкого, делали смелым застенчивого, откровенным — нелюдимого, надежным — отчаянного». Действие эффекта плацебо усиливает авторитет врача, поэтому любые лекарства из рук известного светила значительно эффективнее влияют на больных, чем назначенные участковым врачом из местной поликлиники.
Установлено, что эффект плацебо может проявиться даже если пациенты знают, что получают просто нейтральные пилюли. В исследовании, проведенном в медицинской школе Джона Хопкинса, 15 человек проходили лечение состояния тревоги и получали раз в неделю сладкую пилюлю. Им откровенно объяснили, что это «пустышки», однако отметили, что некоторым больным они помогают. После завершения лечения 14 пациентов сообщили, что их тревога существенно уменьшилась, из них 9 считали, что улучшение обусловлено именно действием пилюли, 6 — подозревали, что в пилюлях содержатся активно действующие вещества, 3 — пожаловались на побочные эффекты (ухудшение зрения, сухость во рту). Такие жалобы типичны при приеме некоторых психотропных лекарств.
С 1970 г. плацебо и двойной слепой метод обязательны для оценки эффективности новых лекарств и сравнение подобных. За последние 10-20 лет интерес психологов и медиков к плацебо, значительно вырос и его изучение продолжается.
Психофизиологические аспекты внушаемости и гипнабельности.
Гипнотическое состояние и внушение давно и успешно применяются в медицинской практике, например, для лечения, как психосоматических заболеваний, так и различных органических заболеваний головного мозга, в частности, при последствиях травм и паркинсонизме. Также гипноз используется для релаксации, снятия эмоционального напряжения, анестезии, анальгезии, как эффективный метод суггестивной терапии с целью регуляции психического состояния и уровня работоспособности (Бехтерев В.М., 1954; SelitskiiG.V. et. al, 1992; Спивак Л.И., 2000; Карвасарский Б.Д., 2002 и др.). Кроме того, не меньшее значение гипнотические процедуры имеют при подготовке к работе в экстремальных условиях.
На механизме внушения основано и действие плацебо-эффекта, который запускает процессы саморегуляции, приводящие к коррекции патологического состояния. В частности, при паническом расстройстве плацебо-эффект (ПЭ) составляет в среднем 56%, при социальной фобии -43%, а при генерализованном тревожном расстройстве — 60-67% редукции симптоматики. Установлено также, что отсутствие и слабая выраженность ПЭ соответствуют низкой эффективности и последующей фармакотерапии (Лапин И.П., 2001; Чахава В.О., Черных О.В., 2006).
Внушение по определению A.M. Свядоща (2000) - подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервно-психических процессов. Внушением могут также оказываться воздействия на вегетативные функции без активного участия личности, без логической переработки воспринимаемого. Лечебный эффект достигается легче, если то, что внушают, не противоречит внутренним Убеждениям пациента. Большая часть поступающей информации подвергается в соответствии с имеющимися алгоритмами автоматической неосознаваемой оценке с точки зрения ее достоверности, а также значимости (Свядощ A.M., 2000). Кроме того, на восприятие людьми информации могут оказывать влияние рассматриваемые в психологии и психофизиологии бессознательного феномены переноса и установки. Физиологический анализ и исследование нейрофизиологических механизмов явления установки неоднократно предпринимались (Узнадзе Д.Н., 1997; KonishiS, 1999; Черёмушкин Е.А., 2003; Костандов Э.А., 2004; 2005 и др.).
Факторы влияющие на результат внушения.
Внушаемость не считается одной из ведущих черт личности и сам факт её наличия не меняет коренным образом характер протекания основных психофизиологических процессов. Но установлена высокая положительная корреляция между гипнабельностью и такими характерологическими качествами личности, как: способность к высокой концентрации внимания, преобладание образного мышления,коммуникативность, социальная приспособляемость в малых группах, способность к выработке устойчивых психологических установок (Гримак Л.П, 2004 и др.).
Наряду с этим имеются возможности невербальных средств внушения (поза, мимика, жесты, тактильные и иные воздействия), которые могут существенно усиливать словесные внушения, либо ослаблять их (Бехтерев В.М., 2001; Михайлов Б.В., Сердюк А.И., Федосеев В.А., 2002
Психофизиологические механизмы, на которых основаны явления гипноза, включают естественно сложившиеся функциональные системы, действующие в процессе повседневной нормальной жизнедеятельности. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что в основе явлений, наблюдаемых при формировании различных психических состояний в гипнозе, лежит действительное объективное воспроизведение процессов и состояний, имевшихся ранее в прошлом и сохранившихся в виде следов в системах корково-подкорковых ассоциаций (Гримак Л.П., 2004).
Имеются данные, свидетельствующие о том, что гипнабельные (внушаемые) субъекты обладают способностью модифицировать нейрофизиологические процессы, лежащие в основе восприятия, особая роль при этом отводится лобным и височным долям (Spiegel D., 1991).
Термин «внушаемость» означает что мы говорим о свойствах личности, но будет точнее если мы будем использовать выражение "результат внушения", который зависит от участников процесса: их желаний, убеждений, когнитивных способностей, действий модельныхифизических, и т.д.
В медицине вместо термина «результат» используется выражение «лечебный эффект», вместо «действия физические» - сделать внушение (дать установку и т.д.).
Использовать термин «внушаемость» и считать, что результат внушения зависит от «внушаемости» - означает сильно упрощать реальность. Факторов влияющих на результат внушения гораздо больше (см. "11 ПИ-РЭ").
Согласно результатам психологических и психофизиологических исследований уровень гипнабельности положительно коррелирует с концентрацией внимания, яркостью внутренних образов, эмоциональностью, воображением, творческими способностями (Crawford HJ., 1989; Crawford et al., 1993; Crawfordet al., 1995; GruzelierD., 2002).
Понятия "гипнабельности" и "внушаемости" тесно переплетены. На наш взгляд понятие "гипнабельность" подразумевает, что у человека развито воображение, которое в свою очередь опирается на хорошую долговременную (автобиографическую) память. Высокогипнабельные (ВГ) люди отличаются от низкогипнабельных (НГ) тем, что они умеют моделировать согласованно сразу в нескольких модальностях, а также легко могут ассоциироваться/диссоциироваться с любым объектом/субъектом, фрагментом своего прошлого опыта, могут изменять его, менять отношение к нему.
Чтобы расставить точки на "и" в вопросе о "внушаемости" необходимо помнить, что понятие внутренние ресурсы: знания, навыки и умения, когнитивные способности, является более общим, чем понятие когнитивные способности (внимание, память, мышление).
В общении гипнотерапевта (врача) и пациента играют роль внутренние ресурсы того и другого. Важно: кто и кого считает авторитетом. Играют роль научные регалии, подтвержденные авторитетными организациями. Об этом может свидетельствовать научная степень, публикации, выступления по ТВ, написанные книги и т.д. Играет роль смысл, сказанного авторитетом. Если пациент с ним согласен, а может быть, вообще не понимает смысл сказанного, но подана информация уверенно, с использованием терминологии знаков и символов из областей, которые пациент считает важными, например математики и физики, то не всегда осознано, он будет считать данного человека специалистом, и будет выполнять его инструкции (команды), если они не противоречат вашим убеждениям. Очевидно, что играет роль внешний вид кандидата в авторитеты, его манера общения. Если они соответствуют вашим бессознательным "эталонам" (идеалам), то дальнейшее предсказать не сложно. Это будут отношения "Лидер - ведомый", где пациенту отведена роль ведомого. Таким образом, "внушаемости" и контрвнушаемости (Л.П.Гримак) не существует, будет точнее, если мы будем говорить о Результате общения, в котором играют роль внутренние ресурсы участников процесса.
Двойной слепой метод. Что необходимо изменить?
Уже давно известно, что существует связь между центральной нервной, вегетативной, эндокринной и иммунной системами, но есть и не до конца изученные аспекты. Например, не все понятно в том, как влияет уровень развития когнитивных способностей на вегетативную систему (симпатическую и парасимпатическую подсистемы). Наше исследование «Особенности воспроизведения и динамика объективных показателей психотравмирующих образов у лиц с разным уровнем гипнабельности» (dissertaciya.pdf) свидетельствует, что такая связь существует и особенно ярко она выражена у высокогипнабельных лиц.
Показано, что гипнабельность коррелирует с концентрацией внимания, воображением, памятью, т.е. когнитивными функциями. Показана корреляция между степенью гипнабельности и показателями ЭЭГ (спектральная мощность, когерентность, омега-комплексность - это означает, что теперь мы можем определять степень гипнабельности объективными методами, а не только с помощью стэнфордской шкалы гипнабельности).
Результаты данного исследования позволяют выдвинуть предположение о том, что при изучении эффекта плацебо надо, в первую очередь, учитывать фактор гипнабельности, что влечет за собой изменение схемы проведения экспериментов при испытании новых лекарственных средств и препаратов. Чтобы окончательно понять, влияет ли фактор гипнабельности на результаты испытаний нужно не так уж и много: взять испытанное эффективное лекарство и проверить его еще раз, но при этом необходимо модифицировать двойной слепой метод. Теперь необходимо сформировать группы испытуемых не только с учетом симптоматики, но и с учетом фактора гипнабельности (не внушаемости, а именно гипнабельности). Это означает, что эксперимент теперь пройдет не на 2 группах (больные делятся на тех, кому дают лекарство и тех, кому дают плацебо). Группу больных испытуемых необходимо будет сформировать с учетом фактора гипнабельности (высокогипнабельные и низкогипнабельные).
Конечно, если провести эксперимент по новой схеме, то он не даст ответа на вопрос: а каковы механизмы плацебо, но мы сможем понять: с кем происходят эти эффекты. Это уже немало. Если окажется, что фактор гипнабельности оказывает влияние на результат – это будет означать, что при испытании новых лекарственных средств и препаратов можно, по-прежнему, использовать двойной слепой метод, но из обеих групп надо исключать высокогипнабельных испытуемых и организаторов экспериментов. Кстати, это касается не только экспериментов по испытанию новых лекарственных средств и препаратов, но, возможно, любых экспериментов, где человеческий фактор может повлиять на результат, в частности, в квантовой физике.
У меня есть ощущение, что эффекты плацебо, чудесные исцеления на религиозной почве, эффективность самых разных психотерапевтических методов, удивительные результаты в спорте и многое-многое другое – есть следствие того, что в этих событиях принимали участие высокогипнабельные лица. Подробнее про многоварианнтность.
